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        可疑不良事件/反应信息反馈

        A-患者资料

        B- 不良事件/反应情况

        年 / 月 / 日

        年 / 月 / 日

        (时间)

        (至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况)

        C-涉及产品情况


        年 / 月 / 日

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        年 / 月 / 日

        年 / 月 / 日

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